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現在のページトップページの中の 事業者の方へ の中の 介護保険 の中の 地域密着型サービスの申請書等様式 のページです。
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地域密着型サービスの申請書等様式

更新:2019年10月17日

地域密着型通所介護の指定の申請等は、次の様式を使用してください。
なお、新規指定(新たに指定を受ける)の場合は、事前に長寿安心課までご相談ください。

指定(新規)の申請様式

新規指定(新たに指定を受ける)の場合は、事前の相談が必要です。なお、申請から指定まで約1か月を要しますので、余裕を持ってご相談ください。

提出部数

2部(正本1部、副本1部)
※提出書類は、ファイルにとじて、インデックスをつけてください。副本は、新規指定通知書交付時にお返しします

提出方法

持参
※事前にご連絡ください

提出書類

※写しは、原本証明付でお願いします
※管理者、生活相談員、看護職員は資格証の写しを添付

指定(変更)の届出様式

変更届事案が生じたら、その旨を必ず明記の上、速やかに変更届を提出してください。

提出部数

1部

提出方法

郵送または持参

提出書類

※写しは、原本証明付でお願いします
※管理者、生活相談員、看護職員は資格証の写しを添付

指定(更新)の申請様式

提出部数

2部(正本1部、副本1部)
※提出書類は、ファイルにとじて、インデックスをつけてください。副本は、指定更新通知書交付時にお返しします

提出方法

郵送または持参
※持参される場合は、事前にご連絡ください

提出期限

指定有効期間満了日の1か月前

提出書類

※写しは、原本証明付でお願いします
※管理者、生活相談員、看護職員は資格証の写しを添付

指定(更新)の申請様式(グループホーム)

提出部数

2部(正本1部、副本1部)
※提出書類は、ファイルに綴じて、インデックスをつけてください。副本については、指定更新通知書交付時にお返しします

提出方法

郵送または持参
※持参される場合は、事前にご連絡ください

提出期限

指定有効期間満了日の1か月前

提出書類

※写しは、原本証明付でお願いします
※管理者、生活相談員、看護職員は資格証の写しを添付

廃止、休止、再開に関する届出様式

※休止事業所については指定更新を受けることはできません。当該指定期間満了日の経過により指定の効力を失います

関連情報

問い合わせ

長寿健康部 長寿安心課 組織詳細へ
電話:04-2953-1111
FAX:04-2954-6262

問い合わせフォームメールへ(新規ウィンドウを開きます)

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