成人検診申し込み書（市内指定医療機関申し込み専用）

福祉・医療

• 令和元年度介護職員等特定処遇改善加算計画書
• 介護保険住所地特例施設入所(居)・退所（居）連絡票
• 介護職員処遇改善加算変更届
• 平成31年度介護職員処遇改善加算申請書
• 介護予防・日常生活支援総合事業変更届
• 特定事業所集中減算に関する届出書
• 要介護認定調査票等提示請求書
• 狭山市介護保険住宅改修支給申請書
• 狭山市介護保険住宅改修費事前相談書
• 福祉用具購入費支給申請書
• 福祉用具貸与に係る相談書
• 事業者情報登録・異動報告書
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式10）
• 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9-2）
• 計画作成担当者経歴書（参考様式2）
• 付表6（記載事項・グループホーム）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）（別紙1-3）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（介護予防支援事業者用）（別紙3-2）
• 基本情報：地域密着型通所介護（介護予防通所介護を一体的に運営している場合を含む）
• 関係法令を遵守する旨の誓約書(参考様式30)
• 役員及び管理者名簿（申請者が法人）（参考様式9-2）
• 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書
• 事業所運営推進会議（参考様式11）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式8）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）
• 設備・備品等一覧表（参考様式5）
• 平面図（参考様式3）
• 管理者経歴書（参考様式2）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態（様式1）
• 付表3　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項
• 指定地域密着型サービス事業・指定地域密着型介護予防サービス事業変更届出書
• 指定地域密着型サービス事業・指定地域密着型介護予防サービス事業廃止・休止届出書
• 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書
• 指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書
• 狭山市介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
• 狭山市オレンジカフェ事業登録申請書
• 狭山市難病患者見舞金申請書
• 保育施設用申込書等のダウンロード（令和元年度）
• 位置情報サービス利用助成申請書
• 介護給付費過誤申立書
• 紙おむつ給付事業利用申請書
• 寄附金品受入報告書
• 緊急通報 サービス（安心サポート）事業利用申請書
• こども医療費支給申請書
• こども医療費支給申請　同意書
• こども医療費受給資格登録申請書
• こども医療費受給資格登録事項変更届
• こども医療費受給者証再交付申請書
• こども医療費受給資格喪失（登録辞退）届
• 高齢者住宅改修費補助金交付申請書
• 高齢者福祉サービス異動（廃止）届
• 高齢者生活支援ショートステイ事業利用申請書
• 高齢者日常生活用具給付等申請書
• 狭山市介護保険　被保険者証交付申請書
• 狭山市介護保険　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 狭山市介護保険　被保険者証等再交付申請書
• 狭山市介護保険　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 狭山市介護保険　 負担限度額認定証
• 狭山市介護保険　要介護認定変更申請書
• 狭山市介護保険　要介護認定・要介護更新認定・要支援更新認定等申請書
• 児童手当認定請求書
• 自立支援医療（育成医療）受給者証再交付申請書
• 自立支援医療（育成医療）受給者証等記載事項変更届
• 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書
• 在宅心身障害者福祉手当認定申請書
• 在宅要介護高齢者介護手当支給認定申請書
• 社会福祉法人役員変更届
• 児童手当額改定認定請求書・額改定届
• 児童手当受給事由消滅届
• 児童手当住所・氏名変更届
• 児童手当支払金融機関登録・変更届
• 児童手当監護・生計同一申立書
• 市内循環バス「茶の花号」特別乗車証申請書
• 心身障害者医療費支給申請書（後期高齢者医療加入者用）
• 心身障害者医療費支給申請書（一般用）
• 心身障害者医療費支給申請書（委任払い・狭山市内柔道整復、はり・きゅう、マッサージ師申請用）
• 心身障害者医療費受給資格登録申請書
• 心身障害者医療費受給者証再交付申請書
• 心身障害者医療費受給資格喪失届
• 心身障害者医療費受給資格内容変更届
• 寝具乾燥消毒サービス利用申請書
• 成人検診申し込み書（市内指定医療機関申し込み専用）
• ひとり親家庭等医療費支給申請　同意書
• ひとり親家庭等医療費支給申請書
• 備品借用届（車いす）
• 予防接種に保護者が同伴しない場合の委任状
• 平成30年度介護保険処遇改善加算実績報告書