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成人検診申し込み書(市内指定医療機関申し込み専用)

更新:2019年4月2日

市内指定医療機関で受診する場合の成人検(健)診の申し込み用紙です。
保健センターで受診する場合には、利用できません。

申し込み書

印刷の際は、無地・白紙の用紙をご利用ください。

送信先

ファクス:04-2959-3074
狭山市狭山台3丁目24番地
狭山市保健センター成人検診(29)係
※2018年3月16日(金曜日)から11月30日(金曜日)まで受け付け

注意事項

  • 画面には記入例も表示されています(1枚目)。2枚目の申込書に手書きでご記入いただき、ファクスで送信してください。
  • 誤って裏面(白紙)を送信しないようご注意ください。
  • 性別及び年齢で受診できる検診が異なります。確認の上、申し込みください。

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問い合わせ

長寿健康部 保健センター 組織詳細へ
狭山市狭山台3丁目24番地
電話:04-2959-5811
FAX:04-2959-3074

問い合わせフォームメールへ(新規ウィンドウを開きます)

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