狭山市介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

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更新日:2022年9月20日

届出書

届出書(小規模多機能型用)

小規模多機能型居宅介護を利用する場合は、こちらの届出書を使用してください。

用途

介護予防サービス計画の作成、介護予防ケアマネジメントを依頼するための届出書

提出先

介護保険課

添付書類

介護保険の被保険者証

郵送受付

可(介護保険の被保険者証もお送りください)

このページに関するお問い合わせは
健康推進部 介護保険課

電話:04-2941-4892

FAX:04-2954-6262

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