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特定疾病認定申請書

更新:2016年5月25日

申請書

用途

特定疾病療養受療証の交付申請のための書類

必要なもの

印鑑、保険証、個人番号関係書類

提出先

保険年金課 国民健康保険担当

注意事項

医師の意見欄は必ず医療機関で記入してもらってください。

手数料

無料

郵送受付

不可

その他

なし

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問い合わせ

長寿健康部 保険年金課 組織詳細へ
狭山市入間川1丁目23番5号
電話:04-2953-1111
FAX:04-2954-6262

問い合わせフォームメールへ(新規ウィンドウを開きます)

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