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狭山市下水道排水設備指定工事店指定申請書(新規・更新)【狭山市下水道排水設備指定工事店規程第4条、第6条関係 様式第1号】

更新:2019年2月4日

申請書

用途

  • 狭山市下水道排水設備指定工事店の指定を新規に受ける場合
  • 指定期間の満了後も引き続き指定を継続する場合

提出先

狭山市 上下水道部 下水道施設課 維持排水設備担当

注意事項

次に掲げる書類等を添付してください。

(1)
個人の場合

  • 住民票の写しまたは外国人登録済証明書
  • 履歴書(経歴書)※写真を貼り付けすること
  • 身分証明書(成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者であって復権を得ないもの※本籍のある市区町村の戸籍担当課で発行しています

(2)
法人の場合

  • 代表者に関する前述の(1)に定める書類
  • 商業登記簿謄本(履歴事項全部証明書)
  • 定款の写し
(3)

(様式第2号)営業所又は店舗の平面図及び付近見取図

  • 平面図(間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること)
  • 付近見取り図(最寄の駅から主な目標を入れて分かりやすく記入すること)
(4)

営業所または店舗の外部及び内部の状態がわかる写真

  • 店舗の外観(数枚)
  • 店舗の内観(数枚)
(5) (様式第3号)専属責任技術者名簿
(6)

責任技術者の専属を確認することができるものを下記のうちいずれか一つ

  • 組合健康保険または政府管掌健康保険被保険者証の写し(雇用関係を確認できない国民健康保険証は不可)
  • 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
  • 賃金台帳、または源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し(賃金台帳については、会社名の表示があること)

※代表者本人及び会社役員については、商業登記簿謄本で確認できるため提出の必要はありません

(7)

専属する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し

(8)

排水設備工事の施工に必要な設備及び器材(下記)を有していることを証する書類(写真等にて数枚)

  • 測定用具:レベル等その他の測定用の機械器具
  • 土工具:スコップ等その他の土工用の機械器具
  • 工具:ハンマー等その他の工事用の機械器具
  • 保安用具:必要に応じて
  • その他:必要に応じて

※書類に機械器具の個数を記入すること

(9)

下水道排水設備指定工事店証

  • 新規:他市町村で交付された工事店証の写し※他市町村での登録がなければ、必要ありません
  • 更新:狭山市で交付された工事店証の原本
(10) その他管理者が必要と認める書類

手数料

1件につき10,000円

郵送受付

不可

その他

なし

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問い合わせ

上下水道部 下水道施設課 組織詳細へ
狭山市入間川1丁目23番5号
電話:04-2953-1111
FAX:04-2954-6262

問い合わせフォームメールへ(新規ウィンドウを開きます)

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