65歳以上の方のインフルエンザ予防接種

1. 市内に住民登録があり、接種日に65歳以上になっている方
2. 市内に住民登録があり、接種日に60歳以上65歳未満で、心臓・腎臓もしくは呼吸器の機能または、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害がある方

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   ※狭山市に居住していても、住民登録がなければ助成は受けられません。住民登録のある市町村にお問い合わせください。
3. 原発避難者特例法に基づく指定市町村から狭山市に避難している65歳以上の方

2021年10月20日（水曜日）から2022年1月31日（月曜日）

1回接種

1,500円（医療機関にお支払いください）
※生活保護及び中国残留邦人支援給付者の方は無料
※実施期間外で接種した場合や、指定医療機関外で接種された場合は、全額自己負担となります。
※昨年度に埼玉県が実施した「インフルエンザ予防接種の無償化」について、今年度は実施しません。

健康保険証または生活保護受給者証または中国残留邦人支援給付者証
※県内の接種協力医の下で接種する場合は、狭山市の予診票もお持ちください。

(1)市内指定医療機関一覧
(2)県内指定協力医(住所地外相互乗り入れ予防接種)（外部サイト）
※予約が必要となる場合がありますので、あらかじめ医療機関にご確認ください。

(1)市内指定医療機関で接種する場合は、医療機関に設置している予診票をご使用ください。

(2)県内指定協力医で接種する場合は、保健センターへお申し込みください。
※市内指定医療機関で接種する場合は、申し込みは必要ありません。

• 電子申請で申し込む場合（外部サイト）
• FAXで申し込む場合：
  高齢者インフルエンザ予診票申請書（記入例）（PDF：245KB）
  高齢者インフルエンザ予診票申請書（PDF：44KB）
• 電話で申し込む場合：保健センターへお電話ください。

※福祉施設や、県内の指定協力医の方は、電子申請（外部サイト）で保健センターへお申し込みください。

1. 体調不良の時は接種できません。
2. 心臓病・腎臓病・肝臓病・血液・その他慢性の病気で治療中の方、アレルギーのある方は、接種可能かどうか主治医とよく相談してください。また、過去に予防接種を受けてアレルギーを起こした方、鶏卵・鶏肉に過敏症がある方は、接種を受けられないことがあります。
3. 接種前には必ず、医療機関にある指定の「インフルエンザと予防接種」のパンフレットをお読みください。
4. 予防接種を受けるにあたり、本人の意思確認のサインが必要となります。
5. 県内の指定された「接種協力医」の下で接種を希望される方は、保健センターへお問い合わせください。

老人保健施設等に入所している等により、埼玉県外(指定外)に所在する医療機関等でインフルエンザを希望する場合、「狭山市定期予防接種実施依頼書交付申請書」の発行申請手続きを行ってください。
交付申請に基づき発行した「狭山市定期予防接種依頼書」は、狭山市が埼玉県外(指定外)の医療機関等に定期予防接種を実施してもらうために発行する通知書です。
万が一、重大な被害が生じた場合には、狭山市が救済の事務手続きを行うという内容のものであり、接種費用は全額自己負担となりますので、ご了承ください。

接種時に狭山市民で、次のいずれかに該当する方

1. 接種時に65歳以上になっている方
2. 接種時に60歳以上65歳未満で、心臓・腎臓もしくは呼吸器の機能または、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害がある方

1. 接種後には発行できませんので、必ず接種する前に交付申請をしてください。
2. 事前に、接種を希望する医療機関等に接種が可能か確認してください。(接種できる医療機関が指定されている場合があります。)
3. 接種先の医療機関等に、他市民が接種する場合の手続きと注意事項、接種費用負担の有無を確認してください。

• 接種方法や接種費用負担等については、それぞれの市区町村の実施方法に従うことになります。
• 自己負担した接種費用を狭山市から還付する制度はありませんので、ご了承ください。

4. 「狭山市定期予防接種実施依頼書」の発行申請の手続きをしてください。

• 夫婦等の接種を希望する場合は、それぞれ依頼書が必要です。
• 被接種者が自署できない場合は、代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載してください。
• 被接種者の自らの意思と責任で接種を希望する場合に接種を行うこととなります。
• 被接種者の意思確認が困難な場合は、家族又はかかりつけ医の協力により被接種者本人の意思確認をすることが認められますが、接種を希望することが確認できた場合に限り接種を行うことができます。