住所地外接種の手続き・接種券再発行

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更新日:2021年7月12日

新型コロナワクチン接種に係る、手続きについて掲載しています。

住所地外接種の届出(住民票所在地外で接種をご希望の方)

対象となる方

・住民票は狭山市外にあるが、単身赴任者、その他やむを得ない理由で、狭山市内の医療機関でワクチン接種を希望する方
※接種を受ける際に、接種券とあわせ、住所地外接種届出済証が必要となります。

・(狭山市用)住所地外接種届.pdf(PDF:67KB)
・(狭山市用)住所地外接種届.xlsx(エクセル:13KB)

やむを得ない理由で住民票所在地外で接種が受けられる方の例

市町村への届出が必要な方

市町村への届出が不要な方
・出産のために里帰りしている妊産婦
・遠隔地で下宿している学生
・単身赴任者
など
・入院、入所者
・基礎疾患を持つ者が主治医の下で接種する場合
・災害により被害にあった者
・拘留または留置されている者、受刑者
など

申請方法

郵送による申請

以下の書類を接種を希望する医療機関のある市町村へ送付してください。
後日、自治体より住所地外接種届出済証が届きます。
(1)住所地外接種届(PDF:66KB)
(2)接種券の写し(コピー)
(3)返信用封筒(返送先の住所を記入し、切手を貼ってください)
新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、郵送申請にご協力をお願いいたします。

接種券の再発行(接種券を紛失、破損した方)

※狭山市の接種券は65歳以上の対象者に4月23日に送付しております。
 また、64歳以下の対象者には、6月以降順次発送しております。

接種券再発行申請書

・様式4-4-3接種券再発行申請書.pdf(PDF:362KB)
・様式4-4-3接種券再発行申請書.word(ワード:17KB)
※申請者と被接種者が異なる場合の手続きは、別途委任状の提出が必要となります。・委任状(PDF:470KB)

電話(コールセンター)での申請

電話口で「接種券の再発行」とお伝えください。必要事項を聞き取りし、後日接種券を送付します。

郵送による申請

以下の書類を新型コロナウイルスワクチン接種推進プロジェクトチームへ送付してください。
(1)接種券再発行申請書(PDF:362KB)
(2)破損した接種券がお手元にある際は同封してください
(3)返信用封筒(返送先の住所を記入し、切手を貼ってください)
新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、郵送申請にご協力をお願いいたします。

住民票又は戸籍に登録がない等の事情があり、住民票所在地の市町村から接種券の発行を受けることができないやむを得ない事情がある者は、居住地の市町村に対して再発行の申請等を行ってください。

このページに関するお問い合わせは
新型コロナウイルス感染症対策プロジェクトチーム

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-3320

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