接種券発行・住所地外接種届のお手続き

新型コロナワクチンの接種券発行についてのご案内です。
接種回数により対象年齢が異なりますのでご注意ください。
接種券は原則、住民票所在地の住所へお送りします。
なお、住民票または戸籍に登録がないなどの事情があり、住民票所在地の自治体から接種券の発行を受けることができない方は、居住地の市区町村へご相談ください。
また、狭山市以外の市区町村が発行した接種券を使って接種を受け、その後狭山市に転入された方は接種券発行申請をしてください。

※5歳を迎える方へは順次発送します

• 接種券を紛失、滅失、破損等した方
• 予診のみとなり、予診票を医療機関へ提出した方
• 接種券が届かない方

• 接種券を紛失、滅失、破損等した方
• 2回目の接種日から6か月を経過しても届かない方
• 予診のみとなり、予診票を医療機関へ提出した方

※60歳以上の方、又は基礎疾患を有する方で4回目用接種券の発行申請をいただいた方

• 接種券を紛失、滅失、破損等した方
• 3回目の接種日から5か月を経過しても届かない方
• 予診のみとなり、予診票を医療機関へ提出した方

狭山市に転入された人で、新型コロナワクチン接種を希望される人は、狭山市が発行する接種券が必要です。
（転入前の市町村で発行された接種券は使用できません。）
※3回接種後に狭山市へ転入した方で18歳以上60歳未満の方はこちらから申請してください

海外で国内承認ワクチン（ファイザー、モデルナ、アストラゼネカ（コビシールド））を接種した方は、接種回数に含め、接種券を発行します。
国内未承認ワクチン（ジョンソンエンドジョンソンや中国、ロシア製ワクチン等）を接種した方は、いずれも1回目から接種を行います。

申請受付後、1週間程度で発送します。
接種記録の確認のためお時間をいただく場合があります。
※過去の接種記録が確認できるものをお手元にご用意ください

狭山市コロナワクチンコールセンター：0120-086-380（平日の8時30分～17時15分。フリーダイヤル）
「接種券の再発行」とお伝えください。お名前や生年月日などの必要事項の聞き取りをします。

必要書類を下記へ郵送してください。
〒350-1380　狭山市入間川1丁目23番5号
新型コロナウイルス感染症対策室宛

• 新型コロナワクチン接種券発行申請書
• 過去の接種記録が確認できる書類の写し（狭山市へ転入した方）
• 委任状（ご本人または同一世帯以外の方が申請を行う場合）

• 新型コロナワクチン接種券発行申請書（PDF：81KB）
• 新型コロナワクチン接種券発行申請書（エクセル：14KB）
• 委任状（PDF：470KB）
• 委任状（エクセル：15KB）

狭山市外にお住まいの方が狭山市でのワクチン接種をご希望の方は届出が必要です。届出後に狭山市から「住所地外接種届出済証」と予約のご案内を送付します。
なお、接種を受ける際には住民票所在地から発行される接種券が必要です。

住民票は狭山市外にあるが、単身赴任者やその他やむを得ない理由（※1）で、狭山市内の医療機関でワクチン接種を希望する方
※過去に狭山市へ住所地外接種届を申請し、お手元に住所地外接種届済証をお持ちの方は、再度申請をする必要ありません。「s」から始まる予約番号が不明な方は再度申請してください
※1：やむを得ない理由で住民票所在地外で接種が受けられる方の例

必要書類を下記へ郵送してください。
〒350-1380　狭山市入間川1丁目23番5号
新型コロナウイルス感染症対策室宛

• 住所地外接種届
• 住民票所在地の自治体から発行された接種券の写し
• 接種記録証または接種済証の写し（ワクチン接種が確認できるもの）
• 返信用封筒（返送先の住所を記入し、切手を貼付）

• 住所地外接種届（PDF：75KB）
• 住所地外接種届（エクセル：14KB）