接種券発行申請・住所地外接種届のお手続き

新型コロナワクチンの接種券発行申請、住所地外接種届のご案内です。
接種券は原則、住民票所在地の住所へお送りします。
なお、住民票または戸籍に登録がないなどの事情があり、住民票所在地の自治体から接種券の発行を受けることができない方は、居住地の市区町村へご相談ください。

生後6か月以上の狭山市民の方で、下記の方は発行申請をしてください。

生後6か月から64歳までの方で、令和5年秋開始接種を希望される方は、下記フォームから発行申請を行ってください。

65歳以上の方へは、狭山市から令和5年秋開始接種の接種券（ピンク色）を順次お送りします。
紛失などにより再発行が必要な場合は、発行申請をしてください。
※海外で新型コロナワクチン接種を受けた方
海外で国内承認ワクチン（ファイザー、モデルナ、アストラゼネカ（コビシールド））を接種した方は、接種回数に含め、接種券を発行します。
国内未承認ワクチン（中国、ロシア製ワクチンなど）を接種した方は、いずれも1回目から接種を行います。

接種記録の確認のためお時間をいただく場合があります。
申請の際は、過去の接種記録が確認できるものをお手元にご用意ください。

狭山市コロナワクチンコールセンター：0120-086-380（土曜日、日曜日、祝日を除く8時30分から17時15分。フリーダイヤル）
「接種券の発行」とお伝えください。お名前や生年月日などの必要事項の聞き取りをします。
※本窓口は、2023年12月28日で終了予定です。2024年1月4日からの窓口は、改めてお知らせします

必要書類を下記へ郵送してください。
〒350-1380　狭山市入間川1丁目23番5号
新型コロナウイルス感染症対策室宛

• 新型コロナワクチン接種券発行申請書
• 過去の接種記録が確認できる書類の写し（海外でコロナワクチンを接種した方）
• 委任状（ご本人または同一世帯以外の方が申請を行う場合）

• 新型コロナワクチン接種券発行申請書（PDF：81KB）
• 新型コロナワクチン接種券発行申請書（エクセル：14KB）
• 委任状（PDF：470KB）
• 委任状（エクセル：15KB）

狭山市外にお住まいで、狭山市でのワクチン接種をご希望の方は届出が必要です。届出後に狭山市から「住所地外接種届出済証」と予約のご案内を送付します。
なお、接種を受ける際には住民票所在地から発行される接種券が必要です。
(注釈)過去に狭山市へ住所地外接種届を申請し、お手元に住所地外接種届済証をお持ちの方は、住民票所在地から送付された接種券に記載されている市町村コードと接種券番号で狭山市の予約サイトへログインが可能です。
登録されている接種記録に追加や修正が必要な方は、電子申請または窓口でのお手続きが必要です。

住民票は狭山市外にあるが、単身赴任者やその他やむを得ない理由（注釈1）で、狭山市内の医療機関でワクチン接種を希望する方
(注釈)やむを得ない理由で住民票所在地外で接種が受けられる方の例

必要書類を下記へ郵送してください。
〒350-1380　狭山市入間川1丁目23番5号
新型コロナウイルス感染症対策室宛

• 住所地外接種届
• 住民票所在地の自治体から発行された接種券の写し
• 接種記録証または接種済証の写し（ワクチン接種が確認できるもの）
• 返信用封筒（返送先の住所を記入し、切手を貼付）

• 住所地外接種届（PDF：75KB）
• 住所地外接種届（エクセル：14KB）

狭山市新型コロナワクチン接種情報