申請書
届出様式
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する申出書（エクセル）（エクセル・52KB）
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（通所型サービス）（エクセル）（エクセル・214KB）
記入例
（記入例）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する申出書（エクセル・95KB）
（記入例）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（通所型サービス）（エクセル・266KB）
用途
事業所評価加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出がされた事業所に対して、実績に基づき請求に応じて加算されるものです。
現在A6のサービスを提供している事業所で、次年度より新たに事業所評価加算の算定を希望される場合は、申し出を行ってください。
既に事業所評価加算（申出）の有無を「あり」として届け出た事業所は、申し出「なし」の届出を行うまで、毎年審査の対象となりますので、改めて届出をする必要はありません。
提出先
狭山市介護保険課
〒350-1380 狭山市入間川1丁目23番5号
提出方法
郵送または、持参
※郵送の場合は、封筒に「事業所評価加算届出書在中」と朱書き
このページに関するお問い合わせは
健康推進部 介護保険課
電話：04-2941-4892
FAX：04-2954-6262
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