成人検診申し込み書（市内指定医療機関申し込み専用）

市内指定医療機関で受診する場合の成人検(健)診の申し込み用紙です。
保健センターで受診する場合には、利用できません。

ファクス：04-2959-3074
狭山市狭山台3丁目24番地
狭山市保健センター成人検診(3）係
※令和3年3月15日（月曜日）から11月末日まで受け付け

• 画面には記入例も表示されています（1枚目）。2枚目の申込書に手書きでご記入いただき、ファクスで送信してください。
• 誤って裏面（白紙）を送信しないようご注意ください。
• 性別及び年齢で受診できる検診が異なります。確認の上、申し込みください。