造血幹細胞移植後の任意接種費用の助成

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更新日:2021年4月26日

申請書

用途

骨髄移植等の造血幹細胞移植により、移植前に接種した予防接種の効果が期待できないと医師に判断され、必要な予防接種を任意接種として再接種をされた20歳未満の方について、接種料金の実費分を助成。

必要なもの

接種を受けた後

  1. 狭山市特別の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書
  2. 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する特別の理由に係る理由書
  3. 母子健康手帳(骨髄移植手術その他の理由が生じる以前の予防接種の履歴が確認できること)
  4. 予防接種の接種医療機関名、種類及び接種日が記載された領収書
  5. 予防接種予診票(接種時に使用し、接種医及び保護者の署名等必要事項が記載されていること)又は予防接種済証の写し

提出先

狭山市保健センター
〒350-1304
狭山市狭山台3丁目24番
電話 04-2959-5811
FAX 04-2959-3074

注意事項

申請前に、狭山市保健センターまでご連絡ください。

郵送受付

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 保健センター

狭山市狭山台3丁目24番地

電話:04-2959-5811

FAX:04-2959-3074

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