大人の風しん予防接種費用助成申請書兼請求書

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更新日:2021年4月28日

申請書兼請求書

用途

下記の助成金交付申請の際にご利用ください。

必要なもの

  • 記入した「狭山市風しん抗体検査・予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」
  • 助成金振込先口座がわかるもの(申請者と同一名義の口座)
  • 風しん抗体検査・予防接種時の領収書(原本)
  • 風しん抗体検査・予防接種を受けたことを証明する書類の写し(領収書に、被接種者名・予防接種名・検査日・接種日の記載があれば不要)

提出先

狭山市保健センター

注意事項

最後に接種した日から1年以内に申請してください。

手数料

無料

郵送受付

可能です。※ただし、すべての書類をそろえ、必要事項をご記入ください。郵便の不着等の事故については、市は責任を負いかねますのでご了承ください。

提出先

郵便番号350-1304狭山市狭山台3-24【狭山市保健センター予防接種担当宛】

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 保健センター

狭山市狭山台3丁目24番地

電話:04-2959-5811

FAX:04-2959-3074

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