特例郵便等投票請求書

以下に該当する選挙人で、外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る期間が投票をしようとする選挙の期日の公示又は告示の日の翌日から当該選挙の当日までの期間にかかると見込まれる方が、特例郵便等投票をする際の投票用紙等の交付請求書として用います。

1. 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第44条の3第2項又は検疫法第14条第1項第3号の規定による外出自粛要請を受けた方
2. 検疫法第14条第1項第1号又は第2号に掲げる措置（隔離・停留の措置）により宿泊施設内に収容されている方

狭山市選挙管理委員会
〒350-1380埼玉県狭山市入間川1丁目23番5号
電話04-2953-1111内線6061

• 請求書は必ず投票するご本人がご記入ください。
• 投票しようとする選挙の選挙期日（投票日当日）の4日前までに請求してください（必着）。
• 外出自粛要請、又は隔離・停留の措置に係る書面を添付してください。
• 濃厚接触者の方は対象となりません。詳細は、特例郵便等投票をご覧ください。

無料

郵送可（FAX・電子メールは不可）