国民健康保険の高額療養費の算定誤りについて

　このたび、高額療養費算定システムの誤りにより、一部の被保険者に対し、高額療養費を誤った金額で支給していたことが判明しました。
　対象となる皆様へ、ご迷惑をおかけしましたことを深くお詫び申し上げるとともに、再発防止に努めてまいります。

　外来年間合算高額療養費は、外来診療の1人当たりの自己負担額の年間合算額が144,000円を超えた場合、その超えた金額があとから支給される制度です。
　令和元年8月受診分から自己負担額算出の仕様が変更となり、システム改修を実施しましたが、システムのプログラムミスにより、自己負担額が正しく算定されていなかったことから、外来年間合算療養費支給額の誤支給が生じたものです。

過大支給：1件・過大支給額計172円
未支給（申請書送付済）：1件・過大算定額計1,271円

　高額療養費は、同じ月内で、入院・外来にかかわらず医療費の自己負担が高額になった場合、自己負担限度額を超えた金額があとから支給される制度です。
　厚生労働省の令和2年5月13日及び令和5年3月20日付けの事務連絡による、新型コロナウイルス感染症の公費負担額を診療内容により2つに区分してレセプトに記載する等の変更について、システム改修が実施されなかったことにより、自己負担額が正しく算定されていなかったことから、高額療養費の誤支給が生じたものです。

過大支給：16件・過大支給額計43,745円
未支給（申請書送付済）：17件・過大算定額計63,400円

　高額療養費は、同じ月内で、入院・外来にかかわらず医療費の自己負担が高額になった場合、自己負担限度額を超えた金額があとから支給される制度です。
　本市の高額療養費算定システムの設定では、公費負担額を2つ目までしか取り込まない仕様となっているため、3つ目以降の公費負担額が取り込まれなかったことにより、自己負担額が正しく算定されていなかったことから、高額療養費の誤支給が生じたものです。

過大支給：1件・過大支給額計35,532円
未支給（申請書送付済）：過大3件・過大算定額計69,456円、過小1件・過小算定額計6,900円

正しい支給額で改めて通知書を送付し、過大支給分の返還をお願いします。

正しい支給額で改めて申請書を送付します。

　法改正時や国通知等の内容を正確に把握するとともに、システム委託事業者との情報共有を徹底し、適正な事務処理に努めてまいります。
　また、システム改修時には、支給額の算定方法や計算処理の手順を入念に確認し、適切な検証作業の実施に努めてまいります。

　本件に便乗した還付金詐欺にご注意ください。市役所職員が電話でATMの機械操作の指示をしたり、キャッシュカードをお預かりしたりすることなどはありません。少しでも不審な点を感じた場合は、下記担当へご連絡ください。

狭山市健康推進部　保険年金課　国保給付担当
電話：04-2941-5174
受付時間：8時30分から17時15分（土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始を除く月曜日から金曜日）