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印鑑登録申請書・印鑑登録廃止申請書・印鑑登録証亡失届書

更新:2013年8月1日

申請書

用途

印鑑登録の申請に使用します。また、既に印鑑登録を行っている方が、印鑑の改印、紛失、盗難等の理由により印鑑登録を廃止する場合や登録証を紛失、盗難等の理由により印鑑登録証を亡失した旨を届け出する場合にも使用します。

必要なもの

印鑑登録する方は登録する印鑑(その他欄も参照してください。)
廃止申請又は亡失届をする方は既に登録している印鑑、印鑑登録証(紛失の場合は不要)

提出先

市役所1F市民課 ※各地区センター、市民サービスコーナーでの受付はできません。

注意事項

印鑑登録のできる方は狭山市に住民登録のある方です。ただし、15歳未満の方、成年被後見人は登録できません。
印鑑登録は本人申請が原則です。やむを得ない事情で代理人申請を行う場合には、登録印鑑だけでなく、代理人選任届(委任状)が必要になります。また、即日登録はできません。
申請書は必ず本人が記入してください。ただし、代理人申請の場合は代理人が記入してください。(代理人選任届は登録する人が記入してください。)
また、廃止申請又は亡失届をやむを得ない事情で代理人申請を行う場合には、登録印鑑、登録証(紛失等により無い場合を除く)、代理人選任届(委任状)を持参してください。
申請書は必ず本人が記入してください。ただし、代理人申請の場合は代理人が記入してください。(代理人選任届は廃止申請又は亡失届をする人が記入してください。)

 

※詳しくは「印鑑登録をおこなう方法」(リンク)を参照してください。
※申請書は、申請者本人に手書きで記入していただく必要があるため、Word形式の申請書ダウンロードはできません。

手数料

初回は無料。
登録証紛失等による再交付については200円(平成23年4月1日から)。 

郵送受付

郵送での受付はしていません。

その他

印鑑登録証の即日交付を希望される方は、本人確認ができる書類として、官公署が発行した顔写真付の身分証明書を持参するか、狭山市に印鑑登録している方に申請書の保証書欄に保証人として自筆で記入してもらい 、その人の登録印鑑を押印してもらって、持参してください。

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問い合わせ

市民部 市民課 組織詳細へ
狭山市入間川1丁目23番5号
電話:04-2953-1111
FAX:04-2954-6262

問い合わせフォームメールへ(新規ウィンドウを開きます)

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