心身障害者医療費支給申請書(一般用)

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更新日:2022年4月1日

同意書(社会保険加入かつ一部負担金21000円以上の方)

用途

医療費の請求

必要なもの

申請書:領収書(原本)または、医療機関の証明、心身障害者医療費受給者証、健康保険証
同意書:心身障害者医療費受給者証、健康保険証、印鑑

提出先

障がい者福祉課

注意事項

なし

手数料

なし

郵送受付

その他

地区センター、市民サービスコーナーでも申請可

このページに関するお問い合わせは
福祉部 障がい者福祉課

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2941-2679

FAX:04-2954-6262

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