ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンのキャッチアップ接種を県外の医療機関で受ける場合

通学や通勤等の理由で、市が委託した医療機関以外で接種を受ける場合は、接種する前に、狭山市から接種を受ける医療機関等へ予防接種実施依頼書の交付が必要です。
接種費用は全額自己負担となりますが、狭山市が定める上限額の範囲で助成（償還払い）をします。

（1）健康づくり支援課へ「予防接種実施依頼書」の交付を申請する
以下の申請方法にて、狭山市定期予防接種実施依頼書交付申請書を提出してください。
※希望する医療機関で接種を行えるかを、予めご確認ください
※申請から10日間程度で予防接種実施依頼書を発送いたします
※申請期限は2026年3月20日までです。

狭山市予防接種実施依頼書交付申請フォーム（外部サイト）

必要書類を下記へ郵送あるいは提出してください。
〒350-1304
狭山市狭山台3丁目24番地（保健センター3階）健康づくり支援課

（2）予防接種実施依頼書、母子健康手帳、予診票、健康保険証、接種費用を持参の上、希望する医療機関で接種を受ける

（1）医療機関にて一旦全額接種費用を支払い、下記のものを必ず受け取ってください

予防接種の費用がわかるもの（領収書または診療明細書）

予防接種の記録がわかるもの（母子健康手帳の接種記録または予診票の写し）

（2）予防接種終了後、予防接種助成の手続きをしてください