定期予防接種費用助成

里帰り出産や長期入院等の理由で、接種協力医以外（県外）で接種をする場合、費用の一部または全額を助成します。定期予防接種健康被害救済制度の対象とするため、狭山市から接種を受ける市区町村又は医療機関へ依頼書が必要となります。事前に保健センターへお問い合わせください。

狭山市に住民登録があり、予防接種法に定められた予防接種の対象者

ロタウイルス、小児用肺炎球菌、B型肝炎、5種混合、ヒブ、4種混合、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、2種混合、ヒトパピローマウイルス（HPV）
※インフルエンザ・高齢者用肺炎球菌を除く
※風しんの抗体検査・定期予防接種（成人男性）費用助成金はこちらへ

（1）「予防接種依頼書」の申請
狭山市が里帰り先などの自治体や医療機関（病院）に定期予防接種を実施してもらうために発行する依頼書です。
万が一、予防接種で健康被害にあった場合、予防接種法が定める救済制度の申請ができます。

〔滞在先の市区町村に以下の事項を確認してください〕

1. 希望する医療機関で接種できるかどうか
2. 依頼書の提出先は、当該区市町村か接種医療機関か
3. 依頼書の宛て名は、当該区市町村長か接種医療機関か

※予診票は狭山市の様式をお使いください

※発行には10日程度かかります

※依頼する期間が当該年度を超える場合は、保健センターへお問い合わせください

「狭山市定期予防接種実施依頼書」交付申請書（外部サイト）

必要書類を下記へ郵送あるいは提出してください。
〒350-1304　狭山市狭山台3丁目24番地　保健センター
（平日の8時30分から17時まで）

下記の申請書をダウンロードしてご利用ください。

（2）狭山市から送付された「予防接種依頼書」と母子健康手帳を持参し、医療機関（病院）で予防接種を受けてください。（提出先が自治体の場合は、予防接種を受ける前に、滞在先の自治体にお問い合わせください）

（1）医療機関（病院）において一旦、全額接種費用を支払い、下記のものを必ず受け取ってください。

• 予防接種の費用がわかるもの（領収書または診療明細書）

• 予防接種の記録が分かるもの（親子（母子）健康手帳の接種記録・予診票の市控え）

（2）予防接種助成金制度の申請方法
接種した日から1年以内に申請してください。

保健センター
※4か月児健診にお越しの際にも手続きができます。

予防接種費用の領収書（医療機関が発行するもので、予防接種の種類、接種日、金額が確認できるもの）

• 母子健康手帳（親子健康手帳）
• 通帳など振り込み先がわかるもの
• 予診票の市控え

当市で定める各種予防接種の費用額を上限とします。（ただし、当市で定めた費用額に満たない場合は、その額とします）

予防接種は感染症を防ぐために重要なものですが、極めてまれに健康被害の発生がみられます。万が一、予防接種による健康被害が発生した場合には、救済給付をうけられるための制度がありますのでご相談ください。

○造血幹細胞移植の任意予防接種費用の助成
○長期にわたる疾患等のため定期予防接種が受けられなかった方へ