重度心身障害者医療費の申請方法

実際の色は青色になります。

心身障害者医療費受給者証を医療機関の窓口で見せることで、原則として窓口での支払いがなくなります。
ただし以下の場合窓口での、お支払いが発生することがあります。
・社会保険に加入している方で、1つの医療機関での1か月の医療費が21,000円を超えた場合
・狭山市外の整骨院や接骨院に受診した場合
・保険診療分以外の費用がかかった場合

申請書は緑色になります。

右の様式の申請書（緑）を使用し、太枠内をご記入ください。
受給者証記号番号については受給者証の記号番号（00で始まる7ケタの番号）をご記入ください。
領収書は申請書裏面の左上にホチキスで留めてください。
※1医療機関につき1枚の申請書が必要です。
※領収書は最大で6か月分まとめて申請できます。

申請書はこちらからダウンロードできます。（印刷は緑の用紙でなくてかまいません）

申請書は白色になります。

右の様式の申請書（白）を使用し、太枠内をご記入ください。
受給者証記号番号については受給者証の記号番号（00で始まる7ケタの番号）をご記入ください。
領収書は申請書裏面の左上にホチキスで留めてください。
※申請書は1医療機関につき1枚で1か月分をまとめて申請してください。
※通院と入院は、同じ月であっても別々の申請書で申請してください。
※領収書を添付する代わりに、申請書の領収書欄に医療機関の証明を記入してもらうことでも申請できます。
※1医療機関の一部負担金領収額が21,000円を超える場合は、加入医療保険に高額療養費並びに附加給付金の確認を行います。社会保険に加入している方は同意書を提出してください。（認印が必要です）
（心身障害者医療では、高額療養費、附加給付金を控除した後の額を助成します。）
なお、確認に時間を要するため支給が遅くなりますのでご了承ください。

申請書と同意書はこちらからダウンロードできます。