郵送による高齢者世帯調査にご協力ください

この調査は、万が一の緊急時に備えて、令和9年度（2027年度）中に75歳になる方を含む高齢者世帯を対象に、ご親族などの連絡先を把握することを主な目的とした調査です。
対象者には郵送により調査を実施しますので、ご協力をお願いいたします。

令和8年（2026年）10月1日時点で以下に該当する方

1. 昭和27年（1952年)4月1日から昭和28年（1953年)3月31日生まれの方で、一人暮らしの方又は同居の家族が65歳以上の方
2. 令和7年（2025年)年6月2日以降に狭山市に転入してた方のうち、昭和27年（1952年）3月31日以前に生まれた方

※施設に入所されている方、又は令和8年（2026年）10月1日時点で市外へ転出している方は、調査対象外となります。

世帯の状況、緊急時の連絡先など

回答は、宛名ご本人様についてのご記入をお願いします。ご本人様による記入が難しい場合は、ご家族や周りの方がお手伝いいただいてもかまいません。
調査の回答は強制ではありません。差支えのない範囲でご記入をお願いします。
期日までに回答のない場合は、郵送で再調査いたします。

この調査で得られた情報は、個人情報保護法に基づき、市が責任を持って保管し、その取り扱いについては十分注意いたしますが、緊急時等必要な際には消防署や警察署等と共有する場合がありますのでご了承ください。