大人の定期予防接種費用助成

入院や入所の理由で、接種協力医以外（県外）で接種をする場合、費用の一部を助成します。定期予防接種健康被害救済制度の対象とするため、狭山市から接種を受ける医療機関への実施依頼書が必要となります。事前に健康づくり支援課へお問い合わせください。

狭山市に住民登録があり、予防接種法に定められた予防接種の対象者

高齢者用肺炎球菌、高齢者インフルエンザ、高齢者新型コロナウイルス感染症
※風しんの抗体検査・定期予防接種（成人男性）費用助成金はこちらへ

（1）「予防接種実施依頼書」の交付申請
狭山市が医療機関等に定期予防接種を実施してもらうために発行する依頼書です。
万が一、予防接種で健康被害にあった場合、予防接種法が定める救済制度の申請ができます。
※予診票は狭山市の様式をお使いください
※発行には10日程度かかります
※狭山市の定期予防接種実施期間内に限り有効です
（2）狭山市から送付された「予防接種実施依頼書」と「予診票」を持参し、医療機関等で予防接種を受けてください。

狭山市予防接種実施依頼書交付申請書（外部サイト）

必要書類を下記へ郵送あるいは提出してください。
〒350-1304　狭山市狭山台3丁目24番地（保健センター3階）健康づくり支援課
（月曜日から金曜日の8時30分から17時まで※閉庁日を除く）
下記の申請書をダウンロードしてご利用ください。
狭山市予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：123KB）
狭山市予防接種実施依頼書交付申請書記入例（PDF：163KB）

（1）医療機関等において、全額接種費用を支払い、下記のものを必ず受け取ってください。

• 予防接種の費用がわかるもの（領収書または診療明細書）

• 予防接種の記録が分かるもの（予診票の市控え・本人控え）

（2）予防接種助成金制度の申請方法
接種した日から1年以内に申請してください。
下記の申請書をダウンロードしてご利用ください。
狭山市予防接種費用助成金交付申請書兼請求書（PDF：117KB）
狭山市予防接種費用助成金交付申請書兼請求書記入例（PDF：179KB）

健康づくり支援課（保健センター3階）

予防接種費用の領収書（医療機関が発行するもので、予防接種の種類、接種日、金額が確認できるもの）

• 通帳など振り込み先がわかるもの
• 予診票の市控え

本市で定める各種予防接種の費用額を上限とします。（ただし、当市で定めた費用額に満たない場合は、その額とします）

予防接種は感染症を防ぐために重要なものですが、極めてまれに健康被害の発生がみられます。万が一、予防接種による健康被害が発生した場合には、救済給付をうけられるための制度がありますのでご相談ください。
厚生労働省ホームページ（外部サイト）

• 帯状疱疹ワクチン　接種費用の助成