対象者
- 市内に住民登録があり、接種日に65歳以上になっている方
- 市内に住民登録があり、接種日に60歳以上65歳未満で、心臓・腎臓もしくは呼吸器の機能または、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害がある方(身体障害者手帳1級)
- 原発避難者特例法に基づく指定市町村から狭山市に避難している65歳以上の方
接種期間
2024年10月1日(火曜日)から2025年1月31日(金曜日)
接種回数
1回
接種費用(自己負担額)
1,500円(医療機関へお支払いください)
※生活保護及び中国残留邦人支援給付者の方は無料
※実施期間外で接種した場合や、指定医療機関外で接種された場合は、公費負担がなく、さらに3,700円程度の自己負担が発生します
持ち物
健康保険証または生活保護受給者証または中国残留邦人支援給付者証
※県内接種協力医で接種する場合は、狭山市の予診票もお持ちください
接種場所
(1)市内指定医療機関一覧
(2)県内接種協力医(住所地外相互乗り入れ予防接種)(外部サイト)
※予約が必要となる場合がありますので、あらかじめ医療機関へご確認ください
予診票の設置場所
(1)市内指定医療機関で接種する場合は、医療機関に設置している予診票をご使用ください。
(2)県内接種協力医で接種する場合は、健康づくり支援課から予診票を取り寄せてください。
※市内指定医療機関で接種する場合は、予診票の取り寄せは必要ありません
狭山市の予診票の取り寄せ方
・インターネット(外部サイト)で予診票を取り寄せる場合
・FAXで予診票を取り寄せる場合:
高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種予診票FAX送信票(PDF:325KB)
高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種予診票FAX送信票記入例(PDF:101KB)
・電話で予診票を取り寄せる場合:健康づくり支援課へお電話ください。
福祉施設や県内の接種協力医の方へ
こちらの申請フォーム(外部サイト)から予診票をお取り寄せください。
高齢者インフルエンザ予防接種についての注意事項
- 体調不良の時は接種できません。
- 心臓病・腎臓病・肝臓病・血液・その他慢性の病気で治療中の方、アレルギーのある方は、接種可能かどうか主治医とよく相談してください。また、過去に予防接種を受けてアレルギーを起こした方、鶏卵・鶏肉に過敏症がある方は、接種を受けられないことがあります。
- 接種前には必ず、予診票裏面の説明書または医療機関にある指定の「インフルエンザと予防接種(説明書)」(PDF:284KB)をお読みください。
- 予防接種を受けるにあたり、本人の意思確認のサインが必要となります。
埼玉県外(指定外)の医療機関等でインフルエンザ予防接種を受ける方へ
高齢者福祉施設等への入所により、埼玉県外(指定外)に所在する医療機関等で高齢者インフルエンザ予防接種を希望する場合、「狭山市予防接種実施依頼書交付申請書」の発行申請手続きを行ってください。
交付申請に基づき発行した「狭山市予防接種依頼書」は、狭山市が埼玉県外(指定外)の医療機関等に定期予防接種を実施してもらうために発行する通知書です。
※万が一、重大な被害が生じた場合には、狭山市が救済の事務手続きを行うという内容のものであり、接種費用は全額自己負担となりますので、ご了承ください。
対象者
接種時に狭山市民で、次のいずれかに該当する方
- 接種時に65歳以上になっている方
- 接種時に60歳以上65歳未満で、心臓・腎臓もしくは呼吸器の機能または、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能の障害がある方
接種を受けるまでの手続き
(1)「予防接種実施依頼書」の交付申請
狭山市が医療機関等に定期予防接種を実施してもらうために発行する依頼書です。
万が一、予防接種で健康被害にあった場合、予防接種法が定める救済制度の申請ができます。
※予診票は狭山市の様式をお使いください
※発行には10日程度かかります
※狭山市の定期予防接種実施期間内に限り有効です
(2)狭山市から送付された「予防接種実施依頼書」と「予診票」を持参し、医療機関等で予防接種を受けてください。
申請方法
インターネットからの申請
郵送・窓口での申請
必要書類を下記へ郵送あるいは提出してください。
〒350-1304 狭山市狭山台3丁目24番地(保健センター3階)健康づくり支援課
(月曜日から金曜日の8時30分から17時まで※閉庁日を除く)
下記の申請書をダウンロードしてご利用ください。
狭山市予防接種実施依頼書交付申請書(PDF:123KB)
狭山市予防接種実施依頼書交付申請書記入例(PDF:163KB)
接種を受けた後の手続き
(1)医療機関等において、全額接種費用を支払い、下記のものを必ず受け取ってください。
- 予防接種の費用がわかるもの(領収書または診療明細書)
- 予防接種の記録が分かるもの(予診票の市控え・本人控え)
(2)予診票の市控えを下記へ郵送あるいは提出してください。
〒350-1304 狭山市狭山台3丁目24番地(保健センター3階)健康づくり支援課
(月曜日から金曜日の8時30分から17時まで※閉庁日を除く)
※入院または入所中の理由により、指定外の医療機関等で接種した場合は、接種費用の一部助成があります。
このページに関するお問い合わせは
健康推進部 健康づくり支援課
狭山市狭山台3丁目24番地
電話:04-2956-8050
FAX:04-2959-3074
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