狭山市下水道排水設備指定工事店指定申請書（新規・更新）【狭山市下水道排水設備指定工事店規程第4条、第6条関係　様式第1号】

• 住民票の写しまたは外国人登録済証明書
• 履歴書（経歴書）※写真を貼り付けすること
• 誓約書（下水道排水設備指定工事店）禁治産者もしくは準禁治産者または破産者で復権を得ないものではないことを証する書類

• 代表者に関する前述の(1)に定める書類
• 商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）
• 定款の写し

（様式第2号）営業所又は店舗の平面図及び付近見取図

• 平面図（間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること）
• 付近見取り図（最寄の駅から主な目標を入れて分かりやすく記入すること）

営業所または店舗の外部及び内部の状態がわかる写真

• 店舗の外観（数枚）
• 店舗の内観（数枚）

責任技術者の専属を確認することができるものを下記のうちいずれか一つ

• 組合健康保険または政府管掌健康保険被保険者証の写し（雇用関係を確認できない国民健康保険証は不可）
• 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
• 賃金台帳、または源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し（賃金台帳については、会社名の表示があること）

※代表者本人及び会社役員については、商業登記簿謄本で確認できるため提出の必要はありません

専属する責任技術者の下水道排水設備工事責任技術者証の写し

排水設備工事の施工に必要な設備及び器材（下記）を有していることを証する書類（写真等にて数枚）

• 測定用具：レベル等その他の測定用の機械器具
• 土工具：スコップ等その他の土工用の機械器具
• 工具：ハンマー等その他の工事用の機械器具
• 保安用具：必要に応じて
• その他：必要に応じて

※書類に機械器具の個数を記入すること

下水道排水設備指定工事店証

• 新規：他市町村で交付された工事店証の写し※他市町村での登録がなければ、必要ありません
• 更新：狭山市で交付された工事店証の原本