後期高齢者医療葬祭費支給申請書

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更新日:2021年5月7日

申請書

用途

葬祭費の支給申請に必要な書類

必要なもの

・亡くなられた方の後期高齢者医療被保険者証 
・葬祭を行った方の印鑑 
・葬祭を行った証明書類(葬祭を行った方の氏名の入った会葬礼状、領収書等のコピー)
・葬祭を行った方の振込先口座のわかるもの(通帳等)

提出先

保険年金課 後期高齢者医療担当

注意事項

申請者と口座名義人は、葬祭を行った方または領収書の宛名と同じ方になっているかご確認ください。

手数料

無料

郵送受付

その他

なし

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 保険年金課

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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