後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

• 資格確認書の交付を受けるための申請に必要な書類
• 自己負担限度額等の適用区分を資格確認書に併記するための申請に必要な書類

運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等の本人確認資料となるもの
※本人以外が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です

保険年金課
後期高齢者医療担当

自己負担限度額等の適用区分の記載については、申請が必要な方と不要な方がいますのでご注意ください。
詳しくは以下のリンクからご確認ください。

無料

可

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
自己負担限度額等の適用区分を資格確認書に併記するための申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。