特定疾病認定申請書

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更新日:2021年5月6日

申請書

用途

特定疾病療養受療証の交付申請のための書類

必要なもの

提出先

保険年金課 国民健康保険担当

注意事項

医師の意見欄は必ず医療機関で記入してもらってください。

手数料

無料

郵送受付

その他

なし

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 保険年金課

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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