委任状

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更新日:2019年5月20日

申請書

※目や手が不自由で委任者が自筆できない場合は、委任状(代筆用)をご利用ください

用途

本人に代わって申請や届出をおこなう際に必要となるもので、書式について特に定めはありませんが、誰が(委任者氏名・住所・生年月日・電話番号・押印)誰に(受任者氏名・住所・生年月日)どんな権限を(委任事項)委任したかを表示することが必要です。
住民票の写しの交付申請を代理人に委任する場合や、住民票の住所変更届を代理人に委任する場合などに利用します。

注意事項

委任状は必ず委任者本人が記入、押印してください。

※この届出書は、委任者本人に手書きで記入していただく必要があるため、Word形式の申請書ダウンロードはできません。

その他

委任状の様式に定めはありません。便箋等を利用して委任状を作成していただくことも可能です。ただし、必要な事項が記載されていない場合などは、委任者本人に委任の事実を確認する場合があります。

このページに関するお問い合わせは
市民部 市民課

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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