郵便等投票証明書交付申請書(代理記載人用)

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更新日:2019年5月1日

申請書

用途

自宅など、現在お住いの場所で、あらかじめ定めた代理記載人に投票用紙を記入してもらい、郵便等で選挙管理委員会に送付するために必要な証明書の交付申請に用います。(郵便等投票証明書交付申請と同時に、あらかじめ選挙権のある人を代理記載人に決める方)

申請手続きに必要なもの

「郵便等投票証明書交付申請書」、「代理記載人となるべき者の届出書」及び「同意書及び宣誓書」に、(1)または(2)の写しを添付してください。
(1)身体障害者手帳若しくは令第59条の3の2第1項第1号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面
(2)戦傷病者手帳若しくは令第59条の3の2第1項第2号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面

提出先

狭山市選挙管理委員会事務局

注意事項

代理記載人本人がご記入ください。

手数料

無料

郵送受付

郵送可(FAX・電子メールは不可)

その他

証明書の有効期限は7年間です。

このページに関するお問い合わせは
選挙管理委員会事務局

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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