郵便等投票証明書交付申請書(代理記載人用)

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更新日:2019年5月1日

申請書

用途

あらかじめ代理記載人を定め自宅などの現在お住まいの場所で投票用紙を記入してもらい、郵便などで選挙管理委員会に送付するために必要な証明書の交付申請に用います。(申請と同時にあらかじめ選挙権のある人を代理記載人に決める方)

必要なもの

  • 公職選挙法施行令第59条の3第3項の書類 身体障害者手帳若しくは令第59条の2第1号に規定する両下肢などの障害の程度を証明する書面、戦傷病者手帳若しくは令第59条の2第2号に規定する両下肢 などの障害の程度を証明する書面又は介護保険の被保険者証
  • 令第59条の3の2第3項の書類 身体障害者手帳若しくは令第59条の3の2第1項第1号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面又は戦傷病者手帳若しくは令第59条の3の2第1項第2号に規定する上肢若しくは視覚の障害の程度を証明する書面

提出先

狭山市選挙管理委員会

注意事項

  • 代理記載人本人がご記入ください。

手数料

なし

郵送受付

郵送可(FAX・電子メールは不可)

その他

付属書類として郵便投票ができる方の代理記載人となることの同意書及び宣誓書

このページに関するお問い合わせは
選挙管理委員会事務局

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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