郵便等投票証明書交付申請書（本人記載用）

自宅など、現在お住まいの場所で自分で投票用紙を記入し、郵便等で選挙管理委員会に送付し投票する「郵便等投票」を行うために必要な証明書の交付申請に用います。あらかじめ、この「郵便等投票証明書交付申請書」を提出し、「郵便等投票証明書」の交付を受けてください。

「郵便等投票証明書交付申請書」に、次の（1）から（3）のいずれかの写しを添付してください。
（1）身体障害者手帳若しくは公職選挙法施行令第59条の2第1号に規定する両下肢などの障害の程度を証明する書面
（2）戦傷病者手帳若しくは令第59条の2第2号に規定する両下肢等の障害の程度を証明する書面
（3）介護保険の被保険者証

狭山市選挙管理委員会事務局

申請書は、必ず郵便などにより投票するご本人がご記入ください。

無料

郵送可（FAX・電子メールは不可）

証明書の有効期限は7年間です（介護保険の被保険者で要介護状態区分が要介護5の方は、要介護認定の有効期間の末日まで）