口座振替依頼書の記入例

「ゆうちょ銀行用」「その他金融機関用」「狭山市公式ウェブサイトからダウンロードした様式（その他金融機関用）」の3種類の口座振替依頼書の記入例です。
※法人の課税分を口座振替希望の方、法人の口座を登録希望の方は、「狭山市公式ウェブサイトらダウンロードした様式（その他金融機関用）」も併せてご確認ください。
※特別徴収分の税（料）金、法人市民税は口座振替をご利用いただけません。

• 専用の「狭山市市税等自動払込利用申込書」をご使用ください。
  ※その他の申込書では登録ができませんのでご注意ください。
• 狭山市役所収税課または、市内ゆうちょ銀行・郵便局にて取り扱っております。収税課から郵送することもできます。
• 3枚複写式ですので、1枚目に口座情報をご記入、お届け印を押印してください。2枚目以降は太枠内のみ複写がされていれば有効です。
• 申込書を市役所宛に郵送にて提出する場合には、3枚目の本人控えは郵送せずご自身で保管してください。
• 記入内容等の不備がある場合には、ゆうちょ銀行より直接ご連絡がありますのでご対応ください。

• 狭山市役所または、市内各指定金融機関にて取り扱っております。収税課から郵送することもできます。
• 申込書を市役所宛に郵送にて提出する場合には、3枚目の本人控えは郵送せずご自身で保管してください。
• 市役所に提出された依頼書は、市役所受付後、該当金融機関に送付し記載内容の確認やお届印の照合をいたします。その後、金融機関より記載内容に不備が報告された場合には、収税課より依頼書等を返送いたしますのでご対応ください。

• ゆうちょ銀行には使用できません。ゆうちょ銀行をご希望の場合には、収税課までご連絡ください。
• 複写式ではありませんので、左右両方に必要事項を記入してください。
• 市役所に提出された依頼書は、市役所受付後、該当金融機関に送付し記載内容の確認、お届印の照合をいたします。その後、金融機関より記載内容に不備が報告された場合には、収税課より依頼書等を返送いたしますのでご対応ください。