委任状(代筆用)

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更新日:2019年5月1日

申請書

この届出書は、代筆者に手書きで記入していただく必要があるため、Word形式の申請書ダウンロードはありません。

用途

第三者が本人に代わって各種税証明の申請や届出を行う際、委任状が必要です。やむを得ない理由により第三者が代筆をする場合は、上記の様式をお使いいただくか、以下の必要事項を任意の様式に記載してください。代筆者が全箇所を記入し、請求者(委任者)ご本人の()印を押してください。必要事項が記載されていない場合などは、委任状を受け付けできない場合があります。

委任状の記載事項

  • 委任者の住所、氏名、生年月日
  • 委任者の拇印
  • 委任者本人が来庁できない理由
  • 請求内容(課税・非課税証明書、納税証明書、評価証明書、課税台帳登録事項証明書、公課証明書、その他)
  • 必要部数
  • 受任者の住所、氏名、生年月日
  • 代筆者の住所、氏名、捺印(なついん)
  • 代筆者の代筆理由(具体的に記入してください)

このページに関するお問い合わせは
総務部 市民税課

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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