予防接種に保護者が同伴しない場合の委任状

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更新日:2012年11月2日

委任状の参考の書式です。

用途

予防接種に保護者が同伴しない場合に同伴者へ委任する証明となるもの

提出先

予防接種を受けようとする場所

注意事項

保護者の方は委任状の作成の他、予診票への記入・署名が必要です。

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 保健センター

狭山市狭山台3丁目24番地

電話:04-2959-5811

FAX:04-2959-3074

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