狭山市介護保険  負担限度額認定証

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更新日:2017年10月23日

申請書

用途

住民税非課税世帯の方が、施設を利用した場合の食事・居住費の減額を受けるための申請書です。

必要なもの

  1. 対象者がお持ちのすべての預貯金通帳や有価証券の写し。最終記帳ページと口座番号・名義人の記載されているページの写しが必要
  2. 配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金通帳や有価証券の写し
  3. 印鑑(申請書に押印されていれば、お持ちいただかなくてもかまいません)

提出先

長寿安心課

注意事項

  1. 預貯金通帳の写しは、最新のものが必要ですので、必ず銀行、ATMで記帳のうえ、ご提出ください
  2. 裏面の同意書は、押印が必要です

手数料

無料

郵送受付

その他

申請書を提出後、「負担限度額認定証」を発行します。

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 長寿安心課

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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