狭山市介護保険 負担限度額認定申請書

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更新日:2021年8月17日

申請書

同意書

※同意書は手書きで記入していただく必要があるため、PDF形式以外のダウンロードはありません

用途

介護保険施設(特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)に入所する場合や、短期入所生活介護(ショートステイ)を利用する場合に支払う居住費と食費について、減額を受けるための申請書です。

対象者になる方

負担限度額認定証の発行対象となるのは、以下の世帯・収入要件及び資産要件のどちらも満たす方です
負担段階 世帯・収入要件※ 資産要件
第1段階

本人及び世帯全員が住民税非課税で、
老齢福祉年金を受給している方または、生活保護を受給している方

1,000万円

(夫婦2,000万円)

第2段階

本人及び世帯全員が住民税非課税で、
合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80万円以下の方

650万円

(夫婦1,650万円)

第3段階1

本人及び世帯全員が住民税非課税で、
合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80万円超120万
円以下の方

550万円

(夫婦1,550万円)

第3段階2

本人及び世帯全員が住民税非課税で、
合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が120万円超の方

500万円

(夫婦1,500万円)


※住民税非課税世帯でも、世帯分離や別居などで住民票上の世帯が異なる配偶者(内縁・事実婚関係にある者も含む)が住民税課税者の場合は、対象者にはなりません。

必要なもの

1.記入した申請書及び同意書
2.本人及び配偶者名義のすべての預貯金通帳や有価証券の写し(配偶者がいない場合は本人分のみ)
※預貯金通帳は最終記帳ページと口座番号・名義人が記載されているページの写しが必要です
※投資信託・国債等の有価証券などがある場合は、証券会社や銀行口座の残高(評価額)の写しが必要です

提出先

長寿安心課

注意事項

預貯金通帳のコピーは直近の残高のものが必要です。必ず最新の状況に記帳したうえでご提出ください

手数料

無料

郵送受付

その他

  • 申請書を提出後に審査を行い、認定された場合は「介護保険負担限度額認定証」を発行し、後日郵送します。
  • 介護保険負担限度額認定証の有効期限は申請月の1日から7月末までとなっています。8月以降も継続してご利用される場合は更新手続きが必要となります。

関連情報

減額される内容についてはリンク先のページをご覧ください

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 長寿安心課

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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