狭山市介護保険　負担限度額認定申請書

介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）に入所する場合や、短期入所生活介護（ショートステイ）を利用する場合に支払う居住費と食費について、減額を受けるための申請書です。

※住民税非課税世帯でも、世帯分離や別居などで住民票上の世帯が異なる配偶者（内縁・事実婚関係にある者も含む）が住民税課税者の場合は、対象者にはなりません。

1.記入した申請書及び同意書
2.本人及び配偶者名義のすべての預貯金通帳や有価証券の写し（配偶者がいない場合は本人分のみ）
※預貯金通帳は最終記帳ページと口座番号・名義人が記載されているページの写しが必要です
※投資信託・国債等の有価証券などがある場合は、証券会社や銀行口座の残高（評価額）の写しが必要です

介護保険課

預貯金通帳のコピーは直近の残高のものが必要です。必ず最新の状況に記帳したうえでご提出ください

無料

可

• 申請書を提出後に審査を行い、認定された場合は「介護保険負担限度額認定証」を発行し、後日郵送します。
• 介護保険負担限度額認定証の有効期限は申請月の1日から7月末までとなっています。8月以降も継続してご利用される場合は更新手続きが必要となります。