こども医療費支給申請書

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更新日:2018年7月30日

申請書

用途

こども医療費の請求

必要なもの

次に掲げる内容の記載のある領収書(原本)または、医療機関の証明

  1. 児童の氏名
  2. 診療月
  3. 保険診療総点数(総医療費)
  4. 支払額
  5. 支払年月日
  6. 医療機関名

提出先

こども支援課、地区センター等(地区センターは取次ぎのみ)
※地区センター等に提出した場合は、こども支援課に申請書が届いた日の翌月以降の振り込みとなります

注意事項

  1. 申請書は対象児ごと、月ごと、医療機関等ごとに1枚必要です。
  2. 申請書の提出は、受診日の翌月以降にお願いします。
  3. 領収書(原本)は申請書の裏面に貼付しましょう。

手数料

なし

郵送受付

可。ただし、申請書がこども支援課に到着した日の翌月末日の振込みとなります。

その他

こども医療費支給申請は電子申請も可能です。詳細に関しては、トップページの「電子申請」をご覧ください。

このページに関するお問い合わせは
福祉こども部 こども支援課

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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