狭山市介護保険　要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定申請書

地域包括支援センター・居宅介護支援事業所等の事業者が申請する際はこちらの添付をお願いいたします。

要介護認定等の申請に使用するものです。

• 要介護要支援認定申請書
• 介護保険被保険者証
• 2号被保険者(40歳から65歳未満)の方は医療保険被保険者資格確認書又は資格情報のお知らせの写し
• 主治医の氏名、医療機関名、所在地

狭山市介護保険課

認定の更新の場合は認定の有効期間満了60日前から申請が可能です。

無料

不可（原則窓口受付）市外等遠方の場合はご相談ください。

お住まいの地域の地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設へ申請の代行を依頼できます。
また、申請を取り下げる場合、又は、認定を取り消す場合は、下記の様式により届け出をお願いします。