要介護認定調査票等提示請求書

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更新日:2018年7月19日

申請書

要介護認定調査票等提示請求書(介護サービス)

要介護認定調査票等提示請求書(介護予防サービス)

用途

居宅介護支援事業所、地域包括支援センターが介護サービス計画等の作成ために資料提供を請求するものです。

提出先

市役所1階 長寿安心課

提出方法

事前に事業者名等、必要事項を記載のうえ、ファクスしてください。ただし、個人情報保護のため被保険者氏名を空欄でお願いします。

ファクス番号:04(2969)5735

郵送申請の場合は、規定の郵便料金の切手を貼った返信用封筒(25グラム以上になります。料金超過の場合は受取人払い)を同封のうえ、請求書をお送りください。なお、居宅サービス計画作成依頼届出書の提出と同時に申請できます。

開示書類の受領

ファクス受信の翌日(閉庁日を除く)の午後以降から受領できます。事業者印を押印した請求書原本を持参のうえ、長寿安心課の窓口へお出でください。なお、開示に際し、居宅サービス計画作成依頼届と開示の同意を確認しています。不足する場合は、開示できませんのでご注意ください。

注意事項

目的外の使用は禁止いたします。また、他人の目に触れることのないように取扱いには十分ご注意ください。

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 長寿安心課

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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