要介護認定調査票等提示請求書・開示請求書

施設入所の際や、居宅介護支援事業所、地域包括支援センターが介護サービス計画等の作成ために必要な資料を請求するものです。

市役所1階　介護保険課

本人、家族等が必要とする場合は介護保険証を持参のうえ、窓口に直接お越しください。本人以外がお越しの場合は家族関係が分かる証明書を提示していただきます。資料は当日お渡しいたします。
介護支援専門員等が業務として必要な場合は、事前に事業者名等、必要事項を記載のうえ、ファクスしてください。ただし、個人情報保護のため被保険者氏名を空欄でお願いします。

ファクス番号：04-2969-5735

遠方の方が必要な場合は、郵送による送付も対応できます。郵送申請の場合は、規定の郵便料金の切手を貼った返信用封筒（25グラム以上になります。料金超過の場合は受取人払い）を同封のうえ、請求書をお送りください。なお、居宅サービス計画作成依頼届出書の提出と同時に申請できます。

ファクス受信の翌日(閉庁日を除く）の午後以降から受領できます。請求書原本を持参のうえ、介護保険課の窓口へお出でください。なお、開示に際し、居宅サービス計画作成依頼届と開示の同意を確認しています。不足する場合は、開示できませんのでご注意ください。

目的外の使用は禁止いたします。また、他人の目に触れることのないように取扱いには十分ご注意ください。