介護事業所指定に係る参考様式

このページの情報をツイッターでシェアします

このページの情報をフェイスブックでシェアします

このページの情報をラインでシェアします

更新日:2019年10月24日

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

参考様式2 経歴書

参考様式3 平面図

参考様式4 居室面積等一覧表

参考様式5 設備・備品等一覧

参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7 サービス提供実施単位一覧表

参考様式9-1-2 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援)

参考様式9-1-8 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型・予防あり)

参考様式9-1-9 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型・予防なし)

参考様式9-1-10 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書(第一号事業)

参考様式9-2 役員及び管理者名簿

参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式11 運営推進会議(介護・医療連携推進会議)の構成員

参考様式30 関係法令を遵守する旨の誓約書

参考様式31 管理者等一覧表

その他様式

利用者・入所者名簿

提出先

長寿安心課

提出書類等

このページに関するお問い合わせは
長寿健康部 長寿安心課

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

この情報は役に立ちましたか?

お寄せいただいた評価はサイト運営の参考といたします。