自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書

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更新日:2016年1月1日

申請書

自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書【様式第18号】

自立支援医療(育成医療)意見書【様式第2号】

自立支援医療(育成医療)「世帯」調書

同意書【様式第3号】

※印刷の際は両面印刷してください

用途

自立支援医療(育成医療)の給付を受けようとする際の申請書です。【新規・再認定】

必要なもの

医師に意見書を記入してもらった後、上記の申請書類の他、世帯全員の健康保険証(コピー可)、印鑑が必要です。

提出先

障害者福祉課

注意事項

医療を開始する前に申請が必要です。

手数料

無料

郵送受付

不可

このページに関するお問い合わせは
福祉こども部 障害者福祉課

狭山市入間川1丁目23番5号

電話:04-2953-1111

FAX:04-2954-6262

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