申請書
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書
自立支援医療（育成医療）意見書
自立支援医療（育成医療）「世帯」調書
同意書
※印刷の際は両面印刷してください
用途
自立支援医療（育成医療）の給付を受けようとする際の申請書です。【新規・再認定】
必要なもの
医師に意見書を記入してもらった後、上記の申請書類の他、世帯全員の健康保険証（コピー可）、印鑑が必要です。
提出先
障がい者福祉課
注意事項
医療を開始する前に申請が必要です。
手数料
無料
郵送受付
不可
このページに関するお問い合わせは
福祉部 障がい者福祉課
狭山市入間川1丁目23番5号
電話：04-2941-2679
FAX：04-2954-6262
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